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:腹膜炎PPT

  • 素材大小:16.47 MB
  • 素材授权:免费下载
  • 更新时间:2018-03-13
  • 素材类别:医疗健康ppt
  • 素材上传:bianji3
  • 素材格式:.ppt
  • 关键提要:腹膜炎
  • 素材版本:PowerPoint2003及以上版本(.ppt)
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这是一个腹膜炎PPT,主要介绍了熟悉腹腔的解剖及生理、熟悉腹膜炎的分类、掌握腹膜炎的病因、临床表现、诊断方法和治疗原则等内容。

PPT预览

腹膜炎PPT

PPT内容

急性化脓性腹膜炎 acute suppurative peritonitis
学习要点
1、熟悉腹腔的解剖及生理;熟悉腹膜炎的分类。
2、掌握腹膜炎的病因,临床表现,诊断方法和治疗原则;
3、了解腹膜炎的病理生理机制;
4、熟悉常见腹腔脓肿的诊断、治疗原则。
第一节  解剖生理概要
       腹膜(peritoneum ):是一层很薄的浆膜,由间皮细胞组成,表面积与全身面积相等。
    壁层腹膜(parietal peritoneum):贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面的称为壁腹膜;
    脏层腹膜(visceral peritoneum)。覆盖于内脏表面,成为它们的浆膜层。将脏器固定,形成网膜、系膜、韧带。
腹膜腔分为两部分,即腹腔(Peritoneal Cavity)和网膜囊(omental bursa),经由网膜孔(epiploic foramen)相通。
腹膜腔在男性是封闭的;女性经输卵管、子宫、阴道与体外相通。
腹膜腔有50~100毫升黄色澄清液体,起润滑作用。
网膜分为大网膜(Greater omentum)与小网膜(Lesser omentum)。大网膜连接胃与横结肠自横结肠下垂遮盖其下的脏器,又称胃结肠韧带。有丰富的血液供应和大量的脂肪组织,活动度大,能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞,使炎症局限,有修复病变和损伤的作用。小网膜连接肝胃十二指肠的腹膜,分为肝胃韧带和肝十二指肠韧带。
壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配,对各种刺激敏感,痛觉定位准确。
    腹前壁腹膜在炎症时,可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张;膈肌中心部分的腹膜受到刺激时,通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。
    脏腹膜受自主神经(来自交感神经和迷走神经末梢)支配,对牵拉、胃肠腔内压力增加、炎症、压迫等刺激较为敏感,定位较差。
腹膜的生理作用:
1、润滑作用:腹膜表面渗出少量液体,润滑腹腔。
2、吸收、渗出作用:当有炎症时,腹膜分泌大量渗出液,以稀释毒素减少刺激。而腹膜又具有很强的吸收能力,大量毒素吸收可引起感染性休克。腹膜的吸收能力上强下弱,在特定情况下可利用此能力完成给药。
3、防御作用:腹膜渗出液含有大量吞噬细胞和中性粒细胞,嗜酸性细胞,可吞噬细菌和异物颗粒。
4、修复作用:渗出液中的纤维蛋白可造成病变处的粘连修复受损组织,防止感染扩散。
第二节 急性弥漫性腹膜炎 acute diffuse peritonitis
腹膜炎(peritonitis)是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症,可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。
急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。
  分类:(classification)
1.按病因分类:细菌性(Bacterial peritonitis)和非细菌性(Non-bacterial peritonitis )
2.按临床经过分类:急性(Acute  peritonitis)、亚急性(Sub-acute  peritonitis)和慢性(Chronic  peritonitis)
3.按发病机制分类:原发性(Primary peritonitis)和继发性(Secondary peritonitis )
4.按累及范围分类:弥漫性(Localized  peritonitis)和局限性(General  peritonitis)
病因
1、继发性腹膜炎(secondary peritonitis)
       继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂,是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。
    致病菌以大肠杆菌最为多见;其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。
继发性腹膜炎常见原因
2、原发性腹膜炎(primary peritonitis)又称自发性腹膜炎,腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。
细菌进入腹腔的途径:
①血行播散:上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎
②上行性感染:女性生殖道→输卵管→腹腔
③直接扩散:泌尿系感染→腹腔
④透壁性感染:肝硬化腹水、肾病等抵抗力低下时,细菌通过肠壁进入腹腔。
急性腹膜炎的病理生理机制
胃内容物和细菌进入腹腔
                                    ↓
                         腹膜充血、水肿
                                    ↓
浆液性渗出液、巨噬细胞、中性粒细胞   +
                                    ↓
                                  脓液
腹膜炎的结局
     取决于两方面:
          1)病人的防御能力
   2)污染细菌的性质,数量和时间
早期:细菌及毒素刺激机体,激活炎性介质(肿瘤坏死因子,白介素,弹性蛋白酶等)
后期:没被清除的介质最终生成一氧化氮导致细胞缺氧,窒息,造成多器官功能衰竭而死亡。
年轻体壮,抗病能力强,细菌毒力差,炎症局限:
                        局限性腹膜炎
                        局限性脓肿
                        渗出物吸收,炎症消散,痊愈
     年老体弱,细菌毒力强,炎症扩散:
                         弥漫性腹膜炎
                         脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒
                         感染中毒性 休克           死亡
     腹膜炎治愈后易造成腹腔粘连,严重者可造成机械性肠梗阻。
临床表现
1、腹痛:是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈,呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。
2、恶心、呕吐:早期反射性;晚期麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁,甚至棕褐色粪水样内容物。
3、 感染中毒症状:高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。进而,表情淡漠,面色苍白,眼窝凹陷,口唇发绀,肢体冰冷,呼吸急促、脉搏细弱,体温剧升或下降,血压下降、神智不清。
4、腹部体征:腹膜炎的标志性体征
   压痛(tenderness)
   肌紧张(rigidity)
   反跳痛(rebound tenderness)
    强烈的腹肌紧张,甚至呈“木板样”强直,临床上叫“板样腹”。肝浊音界缩小或消失;叩出移动性浊音;肠鸣音减弱或消失。均是值得注意的重要体征。 
辅助检查
实验室检查
腹部立位片
超声检查
腹穿
CT
经直肠、阴道、后穹窿穿刺
腹部立位片-膈下游离气体                                                             腹腔穿刺
腹腔穿刺液鉴别诊断
五、诊断和鉴别诊断
(一)根据病史、体征、化验、X片、CT、B超综合分析加以诊断。
(二)鉴别诊断:
  与内科疾病相鉴别。
  如急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒等。
鉴别点如下:
1.内科病腹痛前常先有发烧;
2.腹部检查时全腹虽有触痛,但肌紧张不明显;
3.腹穿阴性;
4.大叶性肺炎、胸膜炎引起的腹痛系神经反射性质,体检时,胸部有阳性体征,触痛,腹肌紧张不明显,且症状体征仅限于一侧,不超过腹中线与腹膜炎不同;
治疗
1、非手术治疗
      适应证:病情轻;病程超过24小时,且腹部体征减轻;伴有严重心肺脏器疾患不能耐受手术者。
体位:一般取半卧位
禁食、胃肠减压:胃肠道穿孔,肠麻痹的病人
纠正水、电解质紊乱
抗炎
补充热量和营养支持
镇静、止痛、吸氧
2、手术治疗
手术适应证:
1、非手术治疗6~8小时后(一般不超过12小时),腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。
2、腹腔内原发病严重。
3、腹腔内炎症较重,有大量积液,出现严重的肠麻痹或中毒症状,尤其是有休克表现者。
4、腹膜炎病因不明确,且无局限趋势者。
手术治疗方法
    (1)麻醉方法:
    (2)处理原发病:
    (3)清理腹腔:
    (4)引流:
放腹腔引流管的指征:
1、坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。
2、为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏。
3、手术部位有较多的渗液或渗血。
4、已形成局限性脓肿。
第三节  腹腔脓肿
           脓液在腹腔内积聚,由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围,与游离腹腔隔离,形成腹腔脓肿。分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。
(一)膈下脓肿        (subphrenic abscess)
定义:指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者。
病人平卧时膈下部位最低,脓液易积聚此处。
左肝上间隙
                    肝上间隙
                                         右肝上间隙
                                                               左肝下前间隙
膈下间隙                           左肝下间隙
                    肝下间隙                            左肝下后间隙
                                         右肝下间隙
                    腹膜外间隙
1.感染途径
(1)流注
(2)细菌经门静脉和淋巴系统到达
2.发生率
           70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收;30%发生局限性脓肿。
3.脓肿的位置
            十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔,脓肿常发生在右膈下;胃穿孔、脾切除术后感染,脓肿常发生在左膈下。
4.转归
 (1)小脓肿经非手术治疗可被吸收。
 (2)大脓肿,长期感染衰竭,死亡。
      膈下感染可引起反应性胸腔积液,或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起脓胸。
      个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。
      腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。
      如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。
脓肿好发部位
临床表现
①全身症状:
       发热,初为弛张热,脓肿形成以后持续高热,也可为中等程度的持续发热。脉率增快,舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。
②局部症状:
    脓肿部可有持续钝痛,咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。
    脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛,有时可牵涉到肩、颈部。
    脓肿刺激膈肌可引起呃逆。
    膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应,出现胸水,咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。
      近年由于大量应用抗生素,局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿,皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失,有时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10%~25%的脓腔内含有气体。        
诊断和鉴别诊断
1.病史:
    急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后,或腹部手术数日后,出现发热腹痛。
2.X线透视:
    患侧膈肌升高,随呼吸活动度受限或消失,肋膈角模糊,积液。
3.X线摄片
     发现胸膜反应,胸腔积液,肺下叶部分不张等;
     膈下可见占位阴影。
     左膈下脓肿,胃底可受压下降移位;
     脓肿含气者可有液气平面。
4.B超检查:
     可发现液性平段及脓肿的部位和大小。
5.CT检查
     定位可靠,可以看出脓肿与周围脏器的关系。
6.在B超或X线指引下行诊断性穿刺
           定位、定性。
    小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。
    脓胸、肝脓肿与此病部位接近,三者早期不易区别,
治疗
1.经皮穿刺插管引流术
优点:◆手术创伤小;
      ◆可在局麻下施行;
      ◆一般不会污染游离腹腔;
      ◆引流效果好。
 适应证:与体壁贴近的、局限的单房脓肿 。
插管方法:
拔管指征
(1)临床症状消失;
(2)B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失;
(3)脓液减少至每日10ml以内
2.切开引流术:
      (1)经前腹壁肋缘下切口
      (2)经后腰部切口
(1)经前腹壁肋缘下切口
适应证:
    肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。
    此途径较安全而最常用。
    缺点:膈下脓肿多数偏后方,此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。
(2)经后腰部切口
适应证:
    肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。
方法:
    在第12肋下绿做切口。骨膜下切除第12肋,平第1腰椎突切开肋骨床,然后进入腹膜后隙。     
    检查肝下、肝后,左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探,吸到脓后再切开脓腔,放多孔引流管或双套管,要注意避免误人胸腔。
经后腰部切口引流肝下(右)脓肿皮肤切口位置
经后腰部切口引流肝下(右)术者示指插入腹膜后直向脓肿
(二)盆 腔 脓 肿            pelvic abscess
临床表现及诊断
    病史:急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后,出现体温下降后又升高。
    症状:直肠或膀胱刺激症状——里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。
    体征:腹部无阳性体征
    直肠指诊:肛门括约肌松弛,在直肠前壁触及直肠腔内膨出,有触痛,有时有波动感。
    阴道检查或后穹隆穿刺:
    腹部B超或直肠B超:
    CT
治疗
1.较小或未形成时——非手术治疗
      抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。
2.手术治疗
(三)肠 间 脓 肿 interloop abscess
一、定义:指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。
二、特点:可单发,可多发,可出现粘连性肠梗阻。
三、临床表现
    化脓感染症状,腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。
    脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘,脓液随大小便排出。
四、辅助检查
    X线检查:肠壁间距增宽,局部肠袢积气
    B超:
    CT: 五、诊断
六、治疗
1.非手术治疗
    抗生素、物理透热、全身支持治疗
2.手术
    非手术治疗无效或发生肠梗阻
3.B超引导下经皮穿刺插管引流术
谢谢
                                结束
 

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