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天津时时彩走势图 皇恩娱乐:临床微生物ppt

  • 素材大小:3.56 MB
  • 素材授权:免费下载
  • 更新时间:2018-07-11
  • 素材类别:教育培训PPT
  • 素材上传:huangyixuan
  • 素材格式:.ppt
  • 关键提要:临床微生物,临床
  • 素材版本:PowerPoint2003及以上版本(.ppt)
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这是临床微生物ppt下载,主要介绍了微生物检验的重要性;现代感染性疾病的新特点;成功治疗感染症的因素;基本原则;最有价值的细菌学检测项目,欢迎点击下载。

PPT预览

临床微生物ppt

PPT内容

临床微生物检验与临床
临床微生物科 李 浩
微生物检验的重要性
在医学高度发展,新的抗菌药物不断涌现的今天,感染性疾病的发病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是当代的感染性疾病,在病原上发生了较大的变化,形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点
现代感染性疾病的新特点
以条件致病菌为主:很多低致病、弱毒的细菌,在外环境、人体体表以及与外界相通的腔道中广泛存在的细菌,引起感染甚至造成严重后果的现象日益增多。
病原菌的种类更为广泛:包括需氧菌、厌氧菌、苛氧菌、分枝杆菌和真菌等。
现代感染性疾病的新特点
细菌的耐药性不断增强:同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同,甚至出现同时耐多种抗生素的“多重耐药”细菌,往往使临床医师的“经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。
提高感染样本送检率
    加强细菌耐药监测
          关注细菌性疾病的病原学诊断,已成为临床工作者、临床微生物与微生态工作者、药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。
病原微生物送检 是感染控制的基础
成功治疗感染症的因素
‧成功分离病原菌
    –标本收集、运送、保存
    –标本处理方法
    –检验医师专业知识
‧医师判读病原菌培养结果
‧选择适当治疗方法
临床医生要合理用好两种数据
1. 本地区、本单位病原流行病学资料,指导经验用药。(微生物室、院感科、临床科室)
2.药敏试验报告,纠正经验用药。
   重视病原学检查,尽可能在应用抗菌药物之前留取标本送检。以提高病原学诊断率,为选药和调整药物提供依据。
“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。”
著名的临床微生物检验专著Manual of Clinical Microbiology 的主编Patrick Murray
标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键
      但由于标本的采集和运送常由护士或医生或病人自己完成,所以也是最不容易做好的事情,而且不知道问题所在之处,造成的后果是:
临床医生最不能接受的问题:阳性率低
国内微生物标本的采集目前存在的问题 : 
  标本送检率低   从全国来看,抗感染治疗前,送检相关标本可能只占应送标本的一半左右,与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本,此时已失去阳性培养的机会。
  标本有缺陷    正确收集各种临床标本,关注特检标本采样与送检的方法和条件,是完成病原学诊断的先决条件。
微生物让人类步步为营,
  我们应该追求:
   “准确的病原学诊断”
   “针对性病原学治疗”
 正确的微生物标本采集和运送,是准确的病原学诊断的前提!
基本原则
1.及时采集微生物标本作病原学检查
2.在抗菌药物使用前采集标本
3.采样时严格执行无菌操作
4.采样后立即送检
5.标本容器须灭菌处理,但不得使用消毒剂
6.送检标本应注明来源和检验目的
常见不合格标本主要有以下问题:
标本采集时间错误
容器错误
标本量不足
 标本采集延误
 标本未及时正确运送
 以及暂存条件错误。
  。。。。。。
最有价值的细菌学检测项目
 血液培养
 脑脊液培养
 胆汁培养
 胸腹水培养
 关节液
 其他无菌体液或分泌液
血培养标本
采集与运送
目前血培养的问题:
采血时机不合适
采血套数不够
采血量不足
只做需氧培养,不同时做厌氧培养
采血前或采血时正在使用抗生素治疗
相似规模医院的血培养数
• 国内多数三甲综合医院2~10 瓶/天
• 复旦大学中山医院20~50瓶/天
• 香港玛丽医院200瓶/天
• 台湾大学医院300瓶/天
• 我院约10~15瓶/天
实验室类型:  美国私立大医院微生物实验室  医院病床数:    800 beds 微生物标本量:    600个标本/天 血培养标本量:  150 瓶/天 血培养标准采样: 3套瓶/24小时 (1个需氧瓶+1个厌氧瓶=1套) 阳性结果:  10-30株需氧或兼性厌氧菌/天, 2株厌氧菌/月 BacT/ALERT 3D 240   7台
“只有在发热时,才需要进行血培养。”
答 案:血培养的指征
当怀疑血流感染或脓毒症时,应常规行血培养
怀疑患者有血流感染的症状有:
不明原因的发烧(>38℃)或体温过低(<36℃)
白细胞增多( >10,000/ul),粒细胞减少( <1,000ul)
休克,寒颤,僵直
严重的局部感染(脑膜炎,心内膜炎,肺炎,肾盂肾炎,腹部术后感染,…)
心率异常加快
低血压或高血压
呼吸频率加快
“何时采血进行血培养,无特殊时间要求。”
你认为对吗? 为了提高病人血培养的阳性率,最好的抽血时间是:
  A.发热开始时   B.寒战开始时   C.发热最高峰时   D.寒战结束时   E.预计寒战发热前
答 案:采集血培养样本的最佳时间
尽可能在患者寒战或开始发热时采血
在患者接受抗生素治疗前采血
如患者已经应用抗菌药物进行治疗,应在下一次用药之前采血培养
“为减轻患者痛苦,只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”
基本概念
成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个,也叫“一份”
注意:一次穿刺采血,算“一套”,采集第二套应从另一个穿刺点获得。
儿童一般只做需氧培养,但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。
采血套数
表皮葡萄球菌的临床意义
答 案 :关于血培养套数与采血部位
每位患者每次采血最少2套,3套更好
初发患者,绝不能只采1套标本
 多个穿刺部位采血。因多部位同时发
  生污染的几率较小,便于对结果进判断
“两套血培养采集间隔无特殊要求。”
答案:关于标本采集间隔时间
对于非持续性菌血症,同时或短时间内采集2-3套血培养,因为体内巨噬细胞吞噬系统会在15~30min内清除掉进入人体内的细菌。
可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养,30分钟内完成3套血培养的采集,采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性,则继续采集2套血培养。
可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套,连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性,则继续采集2套血培养。
“每瓶采集多少血液无特殊要求。”
菌血症病人血中细菌浓度
成年病人:
链球菌心内膜炎             1 to 30 organisms/ml
葡萄球菌心内膜炎         1 to 20 organisms/ml
革兰氏阴性菌血症         少于1 to 10 organisms/ml
革兰氏阳性菌血症         1 to 300 organisms/ml
幼儿病人:
革兰氏阴性菌血症          5 to 1000 organisms/ml
75%幼儿菌血症病人血液有>100 organisms/ml
所以采血量一定要足够!
采血量(ml)与检出率的关系
答 案:关于采集血液量
采血量是影响灵敏度最关键因素
成人一份标本2个培养瓶(需氧+厌氧),每瓶8-10ml,共20ml;要求至少采两份标本,即40ml。
儿童一般只需采集需氧瓶,在保证采集血量<1%总血量下,一般为1-3ml
采血量不足时应优先保证需氧瓶,因临床90%以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染
先采生化、凝血标本,再采血培养标本。”
答案:采各种血液标本的先后顺序
血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。
所以要最先采集血培养标本。
污染率的指标是 < 3%
  (100份标本里只能有不到3个标本出现污染。)
“消毒的重点是足够量的消毒剂。”
“培养瓶未使用时,需要冷藏或冷冻。”
培养瓶夜班未能及时送到检验科,存在室温即可,不能冷藏也不能放入35 ℃的温箱 。过夜不会对检测造成影响,但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期,从而错过检测的最佳时期。
“患者静脉中插有导管,可直接从导管采血。”
不可以,常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集,检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染,请参照导管相关性血流感染的采血方法。
有临床意义的分离株 Bourbeau PP et al. Routine incubation of BacT/ALERT FA and FN blood culture bottles for more than 3 days may not be necessary. J Clin Microbiol. 2005; 43:2506-2509
痰培养标本
采集与运送
病原体种类繁多而复杂
使下呼吸道感染病原诊断成为难题
咳痰途经口咽部
唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。
研究显示,国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。
我国痰细菌培养现状
标本送检率低
苛养菌检出率极低
结果重复性差
报告速度慢
感染菌与污染菌不易区分
药敏结果与治疗反应存在差距
咳痰标本的采集
标本采集方法
医师或护士直视下采集标本
病人先漱口,去除表面的菌群
教育病人深咳,收集从下呼吸道咳出的痰液
临床上约半数咳痰标本不合格!
关于咳痰标本
在抗生素应用前采集痰标本;
标本采集后1~2h内必须立即进行实验室处理
咳痰标本应用最早且广泛,但也是最受争议的标本
取标本前应摘去牙托,清洁口腔如刷牙和漱口
深咳,采集标本过程中要有专业的医务人员指导
无痰可用3%~5%NaCl 5ml雾吸约5min导痰
也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰
几种下呼吸道直接采集的标本
经气管穿刺吸引(transtracheal aspiration,TTA)
经胸壁针刺吸引(transthoracic needle aspiration, TNA)
经支气管镜采样
支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)
经支气管镜直接吸引
防污染样本毛刷(protective specimen brush, PSB)
开胸肺活检(open-lung biopsy,OLB)
经人工气道吸引分泌物(endotracheal aspirates,ETA)
痰培养的送检次数
对于普通细菌性肺炎,痰标本送检每天1次,连续2~3天。不建议24h内多次采集,除非痰液外观性状出现改变;
怀疑分枝杆菌感染者,应连续收集3天清晨痰液送检;
标本质量
    用革兰氏染色来评估                    呼吸道标本是否合格
呼吸道标本的涂片评估模式
尿培养标本
采集与运送
尿培养标本
清洁中段尿
导尿导管尿
经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液
送检标本以晨起第一次尿液为佳
不能立即送检者,可暂存4℃冰箱,但保存不超过8h
清洁中段尿液
尽量取早晨第一次尿液
弃去开始流出的尿液,以冲刷尿道口的细菌,取能代表膀胱部位病原菌的中段尿
详细告知病人以下操作步骤
女性病人
收集标本前用清洗液冲洗干净,从前向后仔细擦洗尿道区域
分开阴唇,开始排尿
排出几毫升后,不停止尿流,采集中段尿
男性病人
回缩包皮并清洗龟头
排出几毫升后,不停止尿流,采集中段尿
导尿管尿液
集尿袋内的尿液不能用作培养;
导尿管末端的尿液也不能用于培养,因为很难避免没有尿道菌群污染。
留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集,不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。
采样端口用酒精消毒;必要时,可先夹住导尿管但不能超过30分钟;将注射器针头插入采样端口,抽吸出尿液;注入无菌杯或试管中
耻骨上穿刺吸取尿液
常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病人等。
可避免尿道或会阴细菌的污染,但对膀胱内少量尿液的小儿难以实施。
可用于厌氧菌检测
出现如下情况时,怎样判断?
化脓和创伤标本采集
组织或器官的化脓性感染,其病原菌的来源可分为两类:
① 内源性:感染源是炎症局部周围器官中的正常菌群,由于损伤等因素进入无菌状态的组织内,发生感染。
② 外源性:感染源是存在于人体外部自然界的微生物,由于外伤和直接接触通过人体表面进入人体,造成感染。
   脓液的细菌学检查对于确定感染的种类(结核性或非结核性等)、提供药物敏感结果和指导临床治疗有重要的意义。
(一)标本采集
1.开放性感染和已溃破的化脓灶   标本采集前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物,尽可能用抽吸或将拭子深入伤口,紧贴伤口前沿取样,从脓肿底部或脓肿壁取样,效果最好。慢性感染,污染严重,很难分离到致病菌,可取感染部位下的组织,研磨成组织匀浆接种于适宜的培养基。
2.封闭性脓肿   局部消毒后用针及注射器抽吸脓肿壁,将所有物质置于无菌试管内送检,疑为厌氧菌感染时立即作床边接种或置于厌氧转运装置送检(针头插一橡皮塞隔绝空气)。但取样时,可能会带入与感染过程无关的定植细菌。
3.大面积创伤感染:可取感染组织块或沾有脓汁的内层敷料送检。
(二)注意事项
细菌对干燥敏感或只能采集少量标本时,用棉拭子采集标本后立即放入液体培养基内,或采标本前先将棉拭子沾少许肉汤以保持标本湿度。
对于不能立即送检的标本,应放4℃保存,培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外。
尽可能在用药前采集标本。
采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂。
革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细胞提示标本已被污染。没有上皮细胞而有白细胞说明标本采集正确。
有的创伤均可有细菌污染,但不一定发生感染,因此对分离到的细菌要根据创伤的情况、菌量和种数,收集标本的处理过程、机体免疫力及抗生素的使用情况等多种因素来分析判断。
与临床沟通中常见问题
 1、我们想用的药物在药敏试验中         没有做?
可能是天然耐药
可能是药物的敏感性被其他药物所预报
与临床沟通中常见问题
   2.为什么有的菌报告很多种药物, 有的仅报告几种药物?
报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同,如铜绿假单胞菌报告的药物较多,而肠球菌报告的药敏较少
与临床沟通中常见问题
   3、是否能将所用的药都做药敏试验?
没有必要:通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性
没有可能:不是所用药物都可以做药敏试验(需要药物在体外稳定,需要有操作标准和解释标准)
与临床沟通中常见问题
4.明显稀便,培养结果为何正常?
大便普通培养,通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染,致病性大肠杆菌我们没有鉴定血清。
怀疑霍乱时,需开霍乱弧菌培养。
可能病毒感染(轮状病毒)。
与临床沟通中常见问题
    5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗?
不是的
培养阳性感染,可能为污染(血培养),可能为定植(痰培养)
任何结果必须结合临床情况进行评价(很重要)
感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要
改善患者全身情况:器官功能支持,纠正酸碱平衡,电解质紊乱,低蛋白血症,高血糖等
与临床沟通中常见问题
  6、选择药敏报告敏感的药物,为什么临床治疗无效?
   体外药敏试验只能预测体内治疗效果,并不等同; 一般来说,耐药=治疗无效; 敏感≠治疗有效。
可能不是真正的致病菌(污染或定植菌)
细菌本身因素(如诱导耐药,生物被膜)
感染部位与药代动力学因素 给药剂量和用药方式
药敏试验药物中有些药物单独使用无效,但可以与其他药物联合用药
药物剂型及生物利用度(纯品、商品)
与临床沟通中常见问题
7、涂片镜检结果与培养结果不吻合?
涂片镜检是报告所有检见的细菌,而培养的目的是检出致病菌。
一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。
与临床沟通中常见问题
  8、取的明显就是脓液标本,为何鉴定报告为无菌生长?
我们做的是有氧培养,脓液可能为厌氧菌感染。
可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。
     与临床沟通中常见问题
9、今天的培养结果怎么与前天的不一样?
取材是否规范。
痰标本,有时选优势菌做,就可能导致两次不一样。
    与临床沟通中常见问题
 10、一般培养不是三天出结果吗,今天第四天了怎么还没出来?
一般培养经48小时后,即第三天出报告,若需分离苛养菌的则第四天出报告。
谢谢!
 

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